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Anmeldung zur Heimaufnahme
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Diese Anmeldung soll für folgende Altenwohnheime gelten
Altenwohnheim Kardinal-von-Galen-Stift
Altenwohnheim Papst Johannes Paul Stift
Altenwohnheim Wohnstift am Südpark
Altenwohnheim St. Lamberti
Altenwohnheim Maria-Hötte-Stift
Persönliche Daten
Familienname
(bitte auch Geburtsname angeben)
*
Vorname *
Geschlecht *
männlich
weiblich
Geb.-Datum *
Hauptwohnsitz
(polizeilich gemeldet)
Straße / Hausnummer *
PLZ *
Ort *
Telefon *
E-Mail
Derzeitiger Aufenthalt
(nur wenn nicht = Hauptwohnsitz)
Institution
Straße / Hausnummer
PLZ
Ort
Telefon
E-Mail
Konfession
katholisch
evangelisch
ohne
andere
Staatsangehörigkeit
deutsch
andere
und zwar
Kontaktperson für diese Anmeldung
Familienname *
Vorname *
Straße *
PLZ *
Ort *
Telefon *
E-Mail *
Funktion
Rechtlicher Betreuuer
Bevollmächtigter
Sonstige
Ehe-/Lebenspartner
Name, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Telefon
E-Mail
Anzahl der Kinder
Anzahl Kinder
Nächste Angehörige - Sonstige Vertrauenspersonen
a)
Rechtlicher Betreuuer
Bevollmächtigter
Sohn
Tochter
Sonstige
Name, Vorname
Anschrift
E-Mail
Telefon
b)
Rechtlicher Betreuuer
Bevollmächtigter
Sohn
Tochter
Sonstige
Name, Vorname
Anschrift
E-Mail
Telefon
c)
Rechtlicher Betreuuer
Bevollmächtigter
Sohn
Tochter
Sonstige
Name, Vorname
Anschrift
E-Mail
Telefon
Hausarzt
Name
Anschrift
Telefon
Krankenkasse / Pflegekasse
Name
Straße
PLZ, Ort
Werden derzeit Pflegeleistungen von einem Kostenträger gewährt?
nein
ja
beantragt am
Wenn ja, durch
Pflegekasse
Sozialhilfeträger
Beihilfe
andere
Wenn Andere, durch?
Pflegestufe
0
1
2
3
Härtefall
Neueinstufung
beantragt am
Hinweise, Bemerkungen, Ergänzungen, besondere Wünsche
Aufnahmetermin
Zimmer
Doppelzimmer
Einzelzimmer
Vorsorgliche Anmeldung
Bemerkungen
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